GESTACION (Cuarta parte)

Driana Marcela Ospina Villa [1]
Marión Carolina Castillo Aguirre [1]

5. MANEJO DURANTE EL PARTO

Ahora que la madre reconoce la importancia de seguir tanto los cuidados como el tratamiento antirretroviral, es necesario que le informe todo lo concerniente al parto.

5.1. Decisiones sobre el parto

El parto es una experiencia personal y emocional que puede ser muy diferente para cada mujer. Para las mujeres que viven con el VIH, este es un asunto muy complicado. Es por esta razón que se le debe informar sobre la modalidad de parto que reduzca el riesgo de transmisión del virus al bebé. Infórmele sobre la existencia de dos modalidades de parto los cuales son la cesárea y parto vaginal.

Una cesárea es una operación mayor que requiere suturas después de efectuar una incisión para separar los músculos del estómago y el útero de la madre con el fin de extraer al bebé. Las cesáreas electivas o programadas se hacen antes de que comience el trabajo de parto y antes de que se rompa la fuente de la madre (la membrana que rodea al bebé). Esto reduce el contacto que pueda tener el bebé con la sangre de la madre. En general, una cesárea programada podría beneficiar principalmente a las mujeres que tengan cargas virales altas o que tenga una ETS como herpes o hepatitis C, ya que reducen el tiempo de exposición del VIH al bebé.

Debe evitarse la amniotomía, así como cualquier procedimiento que aumente el riesgo de exposición fetal a la sangre materna como monitoreo fetal invasivo, instrumentación como uso de fórceps o espátulas y la episiotomía. A continuación encontrara una tabla en donde se referencia el manejo intraparto y los antirretrovirales que le serán administrados a la gestante durante el por cesárea.

5.2. Manejo intraparto (Ministerio de la protección social. Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH y de la Sífilis congénita. 4º edición. Noviembre 2009. Pag 20)

Escenario 1: Mujer en tercer trimestre de embarazo con terapia antirretroviral (ARV)

• Factor modificador: Carga viral en tercer trimestre desconocida o mayor de 1000 copias
• Recomendación: Programar cesárea electiva en la semana 38

Escenario 2: Mujer en tercer trimestre de embarazo con terapia antirretroviral

• Factor modificador: Carga viral en tercer trimestre menor de 1000 copias
• Recomendación: No tener parto vaginal aun sin existir contraindicaciones obstétricas

6. CUIDADOS POSTPARTO Y SEGUIMIENTO
Después de explicar a la madre todo aquello relacionado con el trabajo de parto y el parto brinde información precisa sobre los cuidados que requiere el postparto:

• ¿Qué cuidados requiere la mujer infectada por VIH post-parto?: El riesgo de infección puerperal que presentan las mujeres infectadas por VIH después de dar a luz está muy ligado al número de CD4. Por tanto, especialmente en las mujeres con cifras de CD4 bajas, será importante que se extremen las medidas higiénicas, que no se retire la medicación antirretroviral y que acuda a las revisiones programadas por el ginecólogo. Algunas veces se produce una disminución de CD4 y resulta necesario introducir algunos fármacos para prevención de infecciones hasta su recuperación. El especialista determinará cuál es la situación en cada caso particular


• ¿Qué seguimiento post-parto precisan las mujeres VIH positivas?: El mismo que las mujeres no infectadas en cuanto a las revisiones ginecológicas, pero además deberán continuar con sus visitas en la consulta de VIH para ajustar los posibles cambios que el embarazo haya producido. [44]

6.1. Cuidados del recién nacido postparto
Infórmele a la madre los cuidados y procedimientos a los cuales será sometido el bebé después del parto, estos son:

• Evitar el contacto del niño con la sangre materna. Razón por la cual será bañado con agua y jabón.
• Succión de las vía aérea.
• Aplicación de la profilaxis con vitamina K.
• Al recién nacido se le inicia suministro de profilaxis antirretroviral entre las 8 y 12 horas de nacido y antes de las 48 horas de nacimiento. No hay evidencia médica de que un tratamiento profiláctico iniciado después de 48 horas tenga utilidad. Es decir si se inicia un tratamiento profiláctico en el tercer día del nacido, este será inútil.[45]

A continuación encontrara inquietudes frecuentes de en las gestantes relacionadas con el diagnostico y cuidados en el hogar del niño o de la niña.

¿Cuándo y cómo puede saberse si el niño/a se ha infectado?

En los centros especializados puede conocerse si un niño/a está realmente infectado/a por el VIH en los primeros 15 días de vida. Lo más importante es realizar una primera determinación de la sangre del niño, en las primeras 24-48 h.

Posteriormente se harán exámenes al bebé, a las 2 y a las 6 semanas de vida, es decir dos semanas después de que el niño haya terminado el tratamiento preventivo. Esta premura está destinada a realizar el diagnóstico de la infección en el niño, lo más pronto posible, deseablemente antes de las 6 semanas para iniciar el tratamiento antirretroviral antes de retirar el preventivo. Para este diagnóstico se realiza una técnica, llamada ―PCR‖, que consiste en demostrar pequeñas partes del núcleo del virus en la sangre del niño/a. Esta técnica puede realizarse en un periodo de tiempo muy corto y puede repetirse en dos muestras diferentes de sangre para confirmar la infección. También puede medirse directamente si el niño tiene carga viral positiva en sangre, lo cual además de un diagnóstico seguro es de ayuda con el pronóstico según la cantidad de copias de virus que tenga el niño.

Las pruebas serológicas de VIH, incluyendo las pruebas rápidas más recientes, no confirman la infección por VIH en los niños de manera precoz, debido a la transferencia placentaria de anticuerpos maternos por lo que deberá ser utilizado un test virológico (carga viral). Un primer test virológico por encima de 10.000 copias indica, una elevada probabilidad de infección por VIH, la cual debe ser confirmada mediante repetición del test virológico en una segunda muestra tan pronto sea posible. La detección de la infección en el neonato es prioritaria, dado que permitiría remitir al programa de atención para definir la terapia antirretroviral.

6.2. Recién nacidos de madres infectadas por el VIH

• ¿Cuándo hay que iniciar tratamiento en los niños infectados por VIH?

Las recomendaciones más recientes indican que es conveniente en el bebé comenzar en cuanto se diagnostique, en las primeras semanas o meses de vida. Si el niño se diagnostica cuando es mayor de un año, no hay un momento definido para iniciar el tratamiento, ya que depende de los CD4 y la carga viral y la situación clínica de cada niño. Será el especialista quien tome la decisión de iniciar tratamiento con antirretrovirales (ARV).

• ¿Cómo toleran los bebés los fármacos?

Sorprendentemente, los niños toleran los fármacos mejor que los adultos, posiblemente porque no suelen tener ninguna enfermedad asociada. Aún así es necesario hacer controles, sobre todo en los primeros meses de tratamiento, para descartar alteraciones secundarias a los medicamentos.

• ¿Qué otros tratamientos, además de los antirretrovirales, deben recibir los bebés infectados por VIH?

Los valores de CD4 son altos pero ello no protege de algunas infecciones. Por tanto, durante el primer año de vida, será obligatorio poner tratamiento preventivo frente a la neumonía por pneumocistis jirovecii, que es una enfermedad muy grave. Igualmente, es muy importante iniciar oportunamente las vacunas, primero para protegerlos de las infecciones habituales y segundo porque la respuesta inmunológica a las vacunas es muy buena en estas fases iniciales. Además de las vacunas habituales del calendario vacunal de los niños sanos, los niños/as infectados/as por el VIH deben recibir la vacuna frente a neumococo, varicela y gripe. Todas estas vacunas se dispensan en los centros de salud y se financian a cargo de la Seguridad Social.

6.3. Recién nacido no infectado de madres infectadas por el VIH.

• ¿Por qué el hijo de una madre VIH+ que no está infectado sigue con anticuerpos?

La presencia de anticuerpos frente al VIH en niños/as mayores de 18 meses, confirma el diagnóstico de infección por VIH. En los niños/as menores de 18 meses, la presencia de anticuerpos frente al VIH sólo indica que el niño/a es hijo/a de una madre infectada por el VIH, que le ha pasado los anticuerpos a través de la placenta, pero no significa necesariamente que esté infectado. Los niños/as menores de 18 meses infectados por el VIH, con pruebas de PCR o carga viral o cultivos positivos, nunca perderán los anticuerpos. Por el contrario en los niños/as que no se han infectado y que las pruebas de PCR y cultivo son negativas, los anticuerpos maternos se pierden en cualquier momento entre los 12 y los 18 meses.

• ¿Qué seguimiento se realiza a los/as niños/as no infectados e hijos/as de madres VIH positivas?

Habitualmente una vez que se descarta que el niño no esté infectado, se le realizan exámenes de laboratorio cada 3 meses hasta que desaparecen los anticuerpos maternos, habitualmente entre los 12 y los 15 meses. Durante este periodo es muy importante el control de peso, la alimentación, las vacunas y conocer si la madre presenta alguna infección importante, como por ejemplo una tuberculosis, para proteger el niño. Posteriormente se realiza un control anual del niño/a. Muchos centros les realizan la prueba del VIH de forma anual hasta que cumplen 5 años. [46]

6.4. Vacunación del niño con infección por VIH

El Calendario Vacunal en estos niños hay que cumplimentarlo con rapidez en los primeros meses de vida, antes que su sistema inmunológico se deteriore. Debe explicar a la madre que el estar expuesto al VIH no significa que el niño o la niña no deban ser vacunados. La prevención de infecciones mediante la inmunización es uno de los pilares básicos del manejo de los niños expuestos al virus del VIH. A continuación encontrara una tabla que resume el esquema de vacunación en los niños y niñas con VIH o expuestos al mismo.

Tomada Ministerio de la Protección Social República de Colombia. Proyecto de Reducción de la transmisión perinatal del VIHen http://www.scribd.com/doc/23260230/Protocolo-Manejo-VIH-Embarazo. pág. 64

• Polio: El primer refuerzo se aplica al año de la tercera dosis (18 meses de edad), con polio inyectable intramuscular, para evita la infección del niño y/o delos padres, cuidadores o familiares en situaciones propicias que favorezcan el riesgo de adquirir la infección por el virus vacunal eliminado en las heces (riesgo que existiría si el niño recibiera la polio oral)
• DPT: el primer refuerzo se administra al año de la tercera dosis (18 meses de edad), se administra por vía intramuscular
• BCG: se recomienda su aplicación posterior al primer mes de vida, siempre y cuando el niño o la niña este asintomático y tenga su primer resultado de carga viral indetectable. Se debe educar sobre medidas preventivas para que el niño no se vaya a infectar y/o enfermera de tuberculosis.
• Hepatitis B: se recomienda la aplicación en las primeras 12 horas de vida, independiente de su peso al nacer dado que disminuye en forma importante la transmisión madre-hijo. Se recomienda vacunación completa a los niños inmunocomprometidos a los 5 años de edad con esquema 0,1, 6 (la tercera dosis a los 6 meses de la primera).
• Triple viral (SRP): recomendada en niños y niñas con recuento de CD4 mayor o igual a 25% de células/ml. el refuerzo se aplica con la misma condición anterior.
• Fiebre amarilla: recomendada con recuento de CD4 mayor o igual a 25% de células/ml. el refuerzo se aplica cada 20 años después de ñla primera dosis con la misma condición anterior.
• Influenza: Se requiere primera vacunación garantizando dos dosis, la primera a los 6 meses de edad y la segunda dosis a los 7 meses de vida , y posteriormente una dosis anual.
• Vacuna conjugada contra neumococo: el esquema inicia a los 2 meses de edad (primera dosis), la segunda dosis a los 4 meses de edad y la tercera a los 12 meses de edad.
• Varicela: recomendado con un recuento de CD4 mayor o igual al 25% células/ml (no inmunosupresión). El refuerzo se aplica con la misma condición anterior.
  

Referencias Bibliográficas

[1] Enfermeras. Universidad de Caldas. Manizales. 2010

[44] Guía práctica sobre embarazo en mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/docs/embarazoyVIH.pdf. pág. 13

[45] Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH y de la Sifilis congénita. Ministerio de la protección social. 4º edición. Noviembre 2009. Pag. 22-24

[46] Guía práctica sobre embarazo en mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/docs/embarazoyVIH.pdf. pág. 6-9